Ankieta

    1. Dane podstawowe

    1.1. Nazwisko, imię dziecka

    1.2. Data urodzenia

    Wiek

    1.3. Płeć dziecka

    1.4. Data turnusu, w którym będziecie uczestniczyć

    1.5. Numer telefonu

    1.6. Adres e-mail

    2. Historia ciąży i porodu

    2.1. Która to była ciąża i poród?

    2.2. Rodzaj porodu

    2.3. W którym tygodniu ciąży odbył się poród?

    2.4. Masa ciała przy urodzeniu

    2.5. Czy stosowano stymulację porodu, np. oksytocyna?

    2.6. Czy używano narzędzi położniczych: próżniociąg, kleszcze?

    2.7. Czy było ręczne wydobycie płodu?

    2.8. Położenie płodu, np. główkowe, pośladkowe

    2.9. Ocena w skali Apgar; jeśli nie 10 punktów — proszę podać powód obniżenia

    2.10. Kolor skóry po urodzeniu, czy dziecko zapłakało od razu?

    2.11. Czy obecny był odruch ssania przy urodzeniu?

    3. Historia medyczna i szczepienia

    3.1. Czy dziecko otrzymało szczepienia?

    3.2. Jeśli szczepienia zostały przerwane — od jakiego wieku i z jakiego powodu?

    3.3. Czy wystąpiła reakcja na szczepionkę DTP?

    Opis reakcji na DTP

    Czy wystąpiła reakcja na szczepionkę MMR?

    Opis reakcji na MMR

    4. Początek problemów i możliwe przyczyny

    4.1. W jakim wieku zauważono pierwsze problemy?

    4.2. Jakie objawy Panią/Pana zaniepokoiły?

    4.3. Z czym Pani/Pan wiąże lub podejrzewa pogorszenie stanu?

    4.4. Co dziecko potrafiło robić przed pogorszeniem stanu?

    5. Obecny stan rozwoju

    5.1. Jakie umiejętności ma obecnie: chodzenie, stanie, mowa, samoobsługa?

    5.2. Jakie badania były wykonywane, np. MRI, EEG, genetyka?

    Wyniki

    5.3. Czy istnieje postawiona diagnoza?

    5.4. Jaka terapia lub leczenie poprawiają stan dziecka? Czy poprawa jest chwilowa czy trwała?

    6. Cechy behawioralne

    6.1. Czy dziecko ma nietypowe lub dziwne zachowania? Na czym one polegają?

    6.2. Czy występuje kontakt wzrokowy? Stały czy epizodyczny?

    6.3. Agresja, autoagresja, nagłe zmiany nastroju, płacz bez powodu

    6.4. Czy potrzebuje silnych dotyków lub przytuleń? Mocno się przytula?

    6.5. Reakcja na głośne dźwięki

    6.6. Czy lubi przyjmować pozycję „głową w dół” lub zwieszać głowę z łóżka?

    7. Sen i zachowanie w czasie snu

    7.1. Jak dziecko śpi?

    7.2. Czy budzi się między 1:00 a 3:00 w nocy?

    7.3. Czy krzyczy przez sen? Czy występuje dezorientacja przy przebudzeniu?

    7.4. Czy poci się w czasie snu, np. głowa, kończyny? Czy przeciwnie — wcale się nie poci?

    7.5. Czy ma zimne ręce lub nogi w nocy?

    7.6. Czy odkrywa się w nocy, zrzuca kołdrę?

    8. Objawy neurologiczne

    8.1. Czy odchyla głowę do tyłu podczas snu?

    8.2. Czy występuje zez, oczopląs?

    8.3. Epilepsja, zmiany w EEG

    8.4. Problemy z koordynacją, np. chwiejny chód, trudności z jazdą na rowerze

    8.5. Chodzenie na palcach

    8.6. Brak umiejętności skakania w miejscu

    8.7. Czy potrafi trzymać zabawki w obu rękach jednocześnie?

    9. Rozwój motoryczny

    9.1. Problemy z małą motoryką, np. chwyt, manipulacja drobnymi przedmiotami

    9.2. Wzmożone napięcie mięśniowe kończyn górnych/dolnych

    9.3. Zwiększone lub zmniejszone ślinienie się

    10. Wrażliwość i ból

    10.1. Czy dziecko ma podwyższony próg bólu?

    10.2. Czy płacze przy urazach czy dopiero, gdy zaczyna się je pocieszać?

    11. Zęby i choroby laryngologiczne

    11.1. Opóźnione wyrzynanie się zębów

    11.2. Częste nieżyty nosa lub zapalenia zatok

    11.3. Agresja lub niezadowolenie przy czesaniu włosów

    12. Przewód pokarmowy i stan ogólny

    12.1. Problemy jelitowe, np. zaparcia, biegunki

    12.2. Reakcja na zmianę pogody

    12.3. Zimne ręce i nogi w ciągu dnia

    12.4. Słabe, częste albo brak pocenia się



    Przewijanie do góry