UPITNIK ZA PACIJENTA

    1. Osnovni podaci

    1.1. Prezime i ime djeteta

    1.2. Datum rođenja

    Dob

    1.3. Spol djeteta

    1.4. Datum termina na kojem ćete sudjelovati

    1.5. Broj telefona

    1.6. E-mail adresa

    2. Anamneza trudnoće i poroda

    2.1. Koja je po redu trudnoća i porod?

    2.2. Način poroda

    2.3. U kojem tjednu trudnoće je obavljen porod?

    2.4. Porodna težina

    2.5. Je li korištena stimulacija poroda, npr. oksitocin?

    2.6. Jesu li korišteni opstetrički instrumenti: vakuum-ekstraktor, forceps?

    2.7. Je li provedeno ručno istiskivanje ploda?

    2.8. Položaj ploda, npr. glavom, zatkom

    2.9. Apgar ocjena; ako nije bilo 10 bodova — navedite razlog smanjenja

    2.10. Boja kože nakon poroda, je li dijete odmah zaplakalo?

    2.11. Je li pri rođenju postojao refleks sisanja?

    3. Medicinska anamneza i cijepljenja

    3.1. Je li dijete primilo cjepiva?

    3.2. Ako su cijepljenja prekinuta — od koje dobi i iz kojeg razloga?

    3.3. Je li bilo reakcija na cijepljenje DTP?

    Opis reakcije na DTP

    Je li bilo reakcija na cijepljenje MMR?

    Opis reakcije na MMR

    4. Početak problema i mogući uzroci

    4.1. U kojoj ste dobi primijetili prve probleme?

    4.2. Koji su vas znakovi zabrinuli?

    4.3. S čim povezujete ili pretpostavljate pogoršanje stanja?

    4.4. Što je dijete moglo raditi prije pogoršanja stanja?

    5. Trenutačno razvojno stanje

    5.1. Koje vještine dijete trenutno ima: hodanje, stajanje, govor, samostalna briga o sebi?

    5.2. Koje su pretrage provedene, npr. MR, EEG, genetika?

    Rezultati

    5.3. Je li postavljena dijagnoza?

    5.4. Koja terapija ili liječenje poboljšavaju stanje djeteta? Jesu li poboljšanja privremena ili trajna?

    6. Ponašanje

    6.1. Ima li dijete neobično ili neobjašnjivo ponašanje? Kako se ono očituje?

    6.2. Postoji li kontakt očima? Stalan ili povremen?

    6.3. Agresija, autoagresija, nagle promjene raspoloženja, plač bez razloga

    6.4. Treba li dijete snažne dodire ili zagrljaje? Snažno se privija uz druge?

    6.5. Reakcija na glasne zvukove

    6.6. Preferira li položaj „glavom prema dolje” ili viseći položaj glavom preko kreveta?

    7. Spavanje i ponašanje tijekom spavanja

    7.1. Kako dijete spava?

    7.2. Budi li se između 1:00 i 3:00 sata noću?

    7.3. Vrišti li u snu? Je li dezorijentirano nakon buđenja?

    7.4. Znoji li se tijekom spavanja, npr. glava, udovi? Ili se uopće ne znoji?

    7.5. Ima li noću hladne ruke ili stopala?

    7.6. Otkriva li se tijekom spavanja, odbacuje li pokrivač?

    8. Neurološki simptomi

    8.1. Zabacuje li glavu unatrag tijekom spavanja?

    8.2. Postoji li strabizam ili nistagmus?

    8.3. Epilepsija, promjene na EEG-u

    8.4. Problemi s koordinacijom, npr. nesiguran hod, poteškoće pri vožnji bicikla

    8.5. Hodanje na prstima

    8.6. Ne može skakati na mjestu

    8.7. Može li istovremeno držati igračke u obje ruke?

    9. Motorički razvoj

    9.1. Problemi s finom motorikom, npr. hvatanje, rukovanje sitnim predmetima

    9.2. Hipertonus gornjih/donjih ekstremiteta

    9.3. Pojačano ili smanjeno slinjenje

    10. Osjetljivost i bol

    10.1. Ima li dijete povišen prag boli?

    10.2. Plače li dijete pri ozljedama ili tek kada ga počnu tješiti?

    11. Zubi i ORL problemi

    11.1. Kašnjenje nicanja zuba

    11.2. Česte prehlade ili upale sinusa

    11.3. Agresija ili nezadovoljstvo tijekom češljanja kose

    12. Probavni sustav i opće stanje

    12.1. Problemi s crijevima, npr. zatvor, proljev

    12.2. Reakcija na promjenu vremena

    12.3. Hladne ruke i stopala tijekom dana

    12.4. Slabo, često ili odsutno znojenje



    Scroll to Top